CAÙCH LAØM
BEÄNH AÙN DA LIEÃU
I.
Haønh chaùnh
-
Hoï vaø teân :vieát
chöõ in hoa
-
Tuoåi :vieát
naêm sinh
-
Giôùi
-
Ñòa chæ
-
Ngheà nghieäp
II.
Lyù do nhaäp
vieän:trieäu chöùng chính khieán BN nhaäp vieän
III.
Beänh söû (quaù
trình beänh lyù)
Ghi nhaän toaøn boä dieãn tieán beänh töø luùc xuaát
hieän trieäu chöùng ñaàu tieân (tính chaát, ñaëc ñieåm vaø dieãn tieán ra sao),
BN ñaõ ñi khaùm, ñöôïc chaån ñoaùn laø gì vaø ñaõ ñieàu trò thuoác hay phöông
phaùp gì chöa (ghi nhaän nhöõng thuoác uoáng vaø boâi chính) cho ñeán luùc
nhaäp vieän hieän taïi.
IV.
Tieàn caên
-
Baûn thaân: ghi nhaän taát caû nhöõng beänh lyù noäi,
ngoaïi khoa (thôøi gian beänh, ñaõ ñieàu trò ôû ñaâu vaø hieän ñang duøng
thuoác gì). Chuù yù tieàn caên dò öùng thuoác neáu coù.
-
Gia ñình: ghi nhaän nhöõng beänh lyù cuûa boá meï, vôï
choàng, anh chò em, con chaùu, nhaát laø nhöõng beänh coù lieân quan ñeán beänh
hieän nay cuûa BN.
-
Thoùi quen: neáu coù ghi 1, khoâng coù ghi 2
·
Thuoác laù: soá goùi-naêm = (soá ñieáu thuoác huùt trong
1 ngaøy) x soá naêm ñaõ huùt
·
Röôïu bia, ma tuyù: ghi nhaän loaïi, thôøi gian söû
duïng
·
Dò öùng: ghi roõ thöùc aên, phaán hoa, buïi…
V.
Khaùm
1.
Toaøn thaân
-
Maïch, huyeát aùp, nhieät ñoä, nhòp thôû, caân naëng
-
BN coù tænh taùo, coù hieåu vaø traû lôøi caùc caâu hoûi
cuûa thaày thuoác khoâng? Neáu BN coù daáu hieäu lô mô hay hoân meâ neân ñaùnh
giaù tri giaùc theo thang ñieåm Glasgow.
-
Ñaùnh giaù toång traïng (hình daïng) BN: toát, maäp,
gaày, suy kieät, caân ñoái hay khoâng.
-
Daùng ñi, caùch naèm cuûa BN coù gì ñaëc bieät khoâng:
naèm ñaàu cao, laïnh run vaø chuøm chaên kín ñaàu…
-
Ñaùnh giaù tình traïng da vaø nieâm maïc: da nieâm hoàng
haøo/xanh xao/vaøng/saïm ñen…
-
Ñaùnh giaù haïch ngoaïi vi vaø trieäu chöùng phuø neà…
-
Ghi nhaän caùc trieäu chöùng cô naêng quan troïng nhö:
ngöùa, ñau, raùt…
2.
Caùc cô quan: neáu coù beänh lyù ghi 1, bình thöôøng
2 vaø nghi ngôø 3
Moâ taû cô quan beänh lyù:
Da vaø nieâm
maïc: moâ taû töø ñaàu xuoáng chaân vôùi ñaày ñuû caùc daáu hieäu sau
Ø Sang thöông cô
baûn: daùt, saån, maûng, muïn nöôùc, boùng nöôùc…
Ø Tính chaát sang
thöông: taåm nhuaän, maøu saéc, kích thöôùc, giôùi haïn, bôø, soá löôïng. Coù
ñi keøm vôùi sang thöông khaùc khoâng.
Ø Hình daïng
thöông toån
Ø Caùch saép xeáp
vaø phaân boá cuûa sang thöông cuûa caùc thöông toån
Ø Moät soá daáu
hieäu hay hieän töôïng thöôøng gaëp:
Phaàn phuï cuûa
da: loâng toùc, moùng
Ø Loâng toùc: coù
deã ruïng khoâng,
daïng ruïng toùc thaønh vuøng hay lan toûa…
Ø Moùng: moâ taû
maøu saéc, ñoä boùng, beà daøy…
VI.
Toùm taét beänh
aùn
-
BN nam/nöõ, bao nhieâu tuoåi, nhaäp vieän vì lyù do gì
-
Tieàn caên
-
Khaùm phaùt hieän caùc trieäu chöùng (ghi nhaän laïi 1
caùch ngaén goïn vaø neáu coù theå saép xeáp theo hoäi chöùng)
·
Trieäu chöùng cô naêng
·
Trieäu chöùng thöïc theå
VII.
Chaån ñoaùn
-
Chaån ñoaùn theå beänh
-
Giai ñoaïn beänh
-
Yeáu toá khôûi phaùt
-
Coù bieán chöùng gì khoâng
-
Caùc beänh keøm theo
Ví duï: Vaåy
neán muû, ñang trong giai ñoaïn tieán trieån, yeáu toá khôûi phaùt laø lo laéng
vaø uoáng röôïu nhieàu, coù bieán chöùng khôùp/BN taêng huyeát aùp
Neáu chaån
ñoaùn khoâng roõ thì caàn theâm chaån ñoaùn phaân bieät.
VIII.
Tieân löôïng: tuøy vaøo ñaùnh
giaù laâm saøng, coù theå laø:
-
Taùi phaùt
-
Keùo daøi
-
Naëng
-
Deø daët…
IX.
Caùc xeùt
nghieäm caän laâm saøng: tuøy theo chaån ñoaùn vaø tình traïng laâm saøng.
X.
Ñieàu trò
Ø Phöông phaùp ñieàu trò chính: tuøy theo
chaån ñoaùn laâm saøng maø coù phöông phaùp khaùc nhau.
Ví duï: baït söøng, choáng ngöùa,
khaùng khuaån, hoã trôï…
Ø Cheá ñoä aên uoáng: tuøy theo
beänh
Ví duï: 3 côm thöôøng, 3a côm laït
Ø Cheá ñoä chaêm soùc:
Beänh thöôøng: chaêm soùc caáp 3
Beänh ñaëc bieät: chaêm soùc caáp 2 hay
1
